心房颤动(房颤)和心力衰竭(心衰)被认为是21世纪的两大心血管流行病，两者互为因果，相互促进，形成恶性循环。房颤在我国的患病人口接近1000万，而房颤导致的脑栓塞、其他脏器栓塞、心衰、死亡等并发症严重危害广大患者的健康。房颤为脑卒中、心力衰竭及死亡发生的独立危险因素，有很高的致死率和致残率，15%脑卒中和30%心衰与房颤明显相关，因此相比于窦性心律的人群，而房颤患者的死亡率高达3倍。2017年11月深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科收治了1名长期持续房颤患者，叶阿姨是因发生了严重心衰、不能平卧而入院。入心脏彩超提示叶阿姨的二尖瓣、三尖瓣出现严重关闭不全，左心房内径（56mm，正常人不超过35mm）、左心室（左室舒张末径59mm，正常人不超过50mm）显著扩大，除了心房、心室扩大之外，患者还出现了左室射血分数明显下降（EF33%）。正常人的心脏有4个房间（左、右心房及左、右心室），房间之间有“门”（瓣膜）相连通。患者心脏彩超提示4个房间均已扩大，并导致瓣膜出现了严重的闭合不全。根据彩超情况推测患者房颤的持续时间较长。患者已辗转多家医院就诊，均被告知心脏扩大明显，瓣膜严重闭合不全，房颤时间过久且不可能恢复正常心律，没有很好的治疗方法，要么外科开刀手术修补瓣膜或瓣膜置换，或者房室结消融并起搏器治疗；要么继续保守药物控制减轻心衰的进展，只能听天由命了。在经过反复咨询多位专家教授确认无法恢复正常心律及心率后，患者及家属反复考虑后选择了外科瓣膜置换手术的治疗方案，并已经完善了各项术前检查。然而就在患者即将接受外科手术的前几天，患者家属抱着最后的希望来到深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科。图1.患者术前心电图图2.术前心脏彩超提示左房56mm、左室舒张末径59mm及射血分数下降EF33%李腾博士、黄俊主治医师、梁健主治医师仔细询问患者病史和查阅了患者既往资料后考虑，进行了冠脉造影检查排除了冠脉缺血导致的房颤及心脏扩大，考虑瓣膜闭合不全是由于心脏扩大所导致，并非瓣膜本身存在问题，综合考虑其可能为长期房颤心室率控制不佳导致的房颤性心肌病，心脏显著扩大、心衰、瓣膜返流可能根源于房颤。如果单纯进行瓣膜修补或置换手术，并不解决房颤可能无法根本解决心衰问题，手术创伤大及恢复时间长，建议患者家属可以考虑房颤射频消融（一种微创介入治疗，通过大腿静脉血管将导管送入心脏内部进行电路改良）纠正房颤，如果能够恢复正常心律，配合药物治疗，心脏扩大、瓣膜返流都可能得到改善，从而避免外科开刀。但是由于患者病程较长，未能早期治疗，心脏扩大明显，这些都会导致房颤消融手术的成功率明显下降且风险增高。最终，患者及家属经过充分考虑后决定先尝试房颤射频消融治疗，为了增加手术成功率，再食道超声排除心房血栓后，深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科团队首先给患者制定了术前药物准备方案，改善患者心功能。经过周密的术前准备后，患者顺利接受了房颤射频消融治疗并成功恢复窦性心律。图3.术中射频消融图（两圈三线术式）目前患者情况稳定，心衰、心脏扩大、瓣膜关闭不全均在恢复好转之中。3个月患者复查患者心功能明显好转，左房缩小至33mm，瓣膜返流完全消失。患者及家属庆幸“柳暗花明又一村”，最后终于避免外科或起搏器植入手术同时又能改善生活质量。术后接近半年，患者长期在李腾博士门诊随访，症状均明显改善。图4.术后三个月心脏彩超提示左房33mm、左室舒张末径45mm及射血分数EF55%图4.术后8个月心脏彩超（当地医院结果）延伸阅读1.什么是房颤的射频消融治疗？一种微创治疗方法，通过穿刺大腿的静脉，送入电极导管至心房，对心房的电路系统进行改良，通过释放射频电流使导管头端的电极产生一定温度，导致局部心内膜及心内膜下心肌发生坏死，将肺血管与心房之间的电活动传导隔绝，防止肺血管里杂乱的电信号传导到心房诱发房颤，将心房内做一些线性的消融分割，避免形成紊乱的颤动，从而阻断异常的电活动。无需开刀，仅仅通过腿部针眼进行操作，严重并发症的发生率较低，已经成为根治心动过速最有效的方法。若房颤进展成为持续性阶段，通常的消融术式为“2C3L”术式，“2C”就是阵发性房颤射频消融时的两个“红圈”，在此基础之上，还要进行三条线的消融：左心房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线。增加的三条消融线，延长了手术时间，阵发性房颤射频消融通常需要1～2小时余，而持续性房颤的消融时间多需2～3小时余。2.什么时机做房颤射频消融手术合适？很多患者刚开始房颤发作的不多，或者不严重，觉得无法接受射频消融治疗，等到实在受不了才考虑手术治疗，这点其实是错误的。房颤是一种自我恶化的疾病，正像专业书中提到的房颤诱发房颤，因为房颤发作快速心率一方面导致心房的电学特性发生不良的转变，同时随着时间推移，心房的结构也会发生变化，心房会越来越大，这种电学和解剖结构的改变都会使得房颤更加容易发作，更加容易维持，也更加难以控制。一旦心房扩大到一定程度，是很难再回复正常心律，就会变成永久房颤。因此，对于房颤患者早期干预效果较好，尤其是在阵发房颤的阶段，能够根治的几率较大，不要等到无法控制时再去处理。一般从阵发房颤发展为持续性房颤大约需要5～10年的时间，之后进展为永久性房颤，即不再有正常的窦性心律。建议在房颤发作频繁或对心房结构和功能已经有影响时尽早行射频消融术。阵发性房颤和1年以内的持续性房颤手术效果较好，手术成功率高，随着房颤时间的延长，心房逐渐扩大、心房纤维化严重，手术成功率会逐渐降低。3.房颤射频消融手术的优缺点？优点技术成熟，安全及成功率高，复发率低导管管径相对小，创伤小，射线辐射少，造影剂少不受肺静脉结构、房间隔、瓣膜的限制消融导管可以到位所有心腔适合各种心律失常，特别是复杂持续房颤价格相对低，自费7-9万，医保2-3.5万缺点：体位要求高，不能过度深呼吸及移动身体患者清醒，可能增加紧张焦虑感、疼痛感术者操作技巧要求高，大医院才能开展
